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理赔笔记:百万医疗理赔难不难?
2019/06/29   作者:常州太平洋保险   浏览: 9

最近我就碰上了投保百万医疗不满半年就出险的案子。讲真,刚接到这单案件时我的心里是没底的,毕竟客户投保时就有异常体况,是通过智能核保给出的核保结论的。

不过,最后的理赔结果与速度都令人满意,现在也已经完成理赔款支付。由于案件比较典型,是纯互联网百万医疗+智能核保+甲状腺结节切除手术,在征得当事人同意后,我把整个理赔过程记录下来,方便我以后随时回顾帮助更多的人,也方便大家收藏。

理赔笔记:百万医疗理赔难不难?

01.保单背景

投保人卢某

被保险人罗某

于2018年10月24日投保某百万医疗产品。

核保结果是,对胃炎及其并发症(胃出血、胃穿孔)不承担赔偿责任;

02.案件经过

2019年4月8日,投保人卢某发微信给我,说他夫人罗某于2018年3月13日在县医院检查有甲状腺肿块,可能要做手术(当时卢某正在广州某三甲医院二次诊断)咨询我能否理赔?

待我查询了罗某的保单信息后,我的内心是没底的,因为罗某的保单生效不满5个月,我自己都有怀疑客户骗保的嫌疑。..。..

但我还是冷静地告诉他,

(1)按照条款约定,是可以理赔的,您先按照医生的意见来治疗,注意保留所有的医疗资料以便后期进行理赔申请;

(2)因为出险时间比较短,可能理赔时效会长一些,届时理赔的时候需要耐心一点;

(3)如果决定要做手术,马上报案;

03.报案注意事项

报案人可以是投被保险人、受益人、亲戚、朋友、保单服务人员等,报案人并没有限制,只是报案时要注意说出被保险人何时何地出险,正在哪家医院进行治疗。

04.治疗经过

被保险人罗某于4月9日住院,4月15日进行甲状腺次全切除和峡部切除术,4月18日出院;一共花费17941.15元,其中因为被保险人属于医保异地就医,而且是新农合,所以公费医疗报销额度为4601.15元,个人自负费用为13340元,扣除1万免赔后,保司应该支付3340元。

05.理赔资料

被保险人罗某出院后,卢某希望把所有的住院资料都邮寄过来给我,让我帮他协助理赔,我也欣然同意。

理赔需要准备基本资料和特定资料:

1、基本资料

(1)理赔申请书;

(2)保险合同;

(3)被保险人身份证正反面、银行卡复印件;

(4)出险人为未成年人时,提供监护人身份证正反面、银行卡复印件、监护人与被保险人的关系证明(出生证、户口本均可);

(5)被保险人身故时,提供受益人身份证正反面、银行卡复印件、受益人与被保险人的关系证明(结婚证、户口本、公证书均可);

对于「基本资料」的提供问题都不大,简单一点就是带上:合同+身份证+户口本+银行卡就可以了。

2、特定资料

住院发票(发票联/收据联)原件、费用清单、完整住院病历盖章复印件;

完整住院病历包含,住院病案首页、入院记录、诊断证明、出院记录、手术记录(如有)、检查化验报告单、医嘱单、体温单;可在出院后一段时间,携带被保险人身份证明,前往医院病案室复印,复印后加盖病案复印章。

(1)门诊发票

(2)用药清单

(3)入院记录

(4)诊断证明

(5)出院记录

(6)手术记录

(7)结算单

06.理赔申请填写

或许你会听到有些保险推销员攻击网络投保的产品不安全、理赔不方便、服务没品质等,实际上如果你追问下去,问他们:“你理赔过多少案件,线上理赔跟线下理赔有何区别,线上理赔怎么不方便?”等,谎言马上就会被拆穿。为何要攻击?因为他们不能卖呀。

互联网产品申请理赔也非常方便,毕竟如果保司考虑到产品是线上产品,那么理赔流程他们也肯定都有考虑过,毕竟保险公司就是要赔钱的,难道成立保险公司为了拒赔?

言归正传,理赔资料准备好之后,我从该保司的官网下载了《理赔申请书》,并帮客户填写完整。

然后,5月6日我把全部资料打包邮寄去保司的理赔部地址,5月7日保司收到理赔资料。有一点做得非常好,保司收到资料后,会登记“运单号”录入系统,然后投保人能够在APP上直接查看到自己的理赔进度。

07.理赔款到账

本来,保司告诉我,案件会在一个月之内结案,我也担心被保人出险时间太短,理赔调查或许需要多些时间,但实际上在理赔资料递交齐全的情况下,保司在5月9日就完成了理赔款支付并结案,投保人对此也非常满意。

后吐槽

我一直都在告诉各位小伙伴,无论是线上产品还是线下产品,影响理赔时效最关键的因素在于理赔资料是否齐全,其次在于你身边是否有足够专业的保险从业者协助。

讲真,这次的理赔速度有点出人意料地快,5月7日收到理赔资料,5月9日打款,那些说网络产品理赔慢的人应该通通打脸。

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